Про цукровий діабет
История развития заболевания, тщательный сбор анамнеза играют весьма важную роль в своевременной диагностике и лечении данной категории больных. Факт наличия СД уже ставит этих больных в категорию риска развития сосудистой патологии.
Скудность клинических проявлений патологии сосудов достаточно часто встречается у данной категории больных. Тем не менее, многие пациенты предъявляют жалобы на чувство холода в стопах, отек, бледность или цианоз кожи, парестезии, деформацию ногтевых пластинок, изменение конфигурации стопы, появление грубых натоптышей и мозолей.
При первой и последующих беседах с пациентом необходимо выяснить наличие перемежающейся хромоты или других вариантов нарушения функции нижних конечностей – быстрой усталости, слабости, тяжести и пр. При классическом варианте поражения сосудов (без нейропатического компонента) хромота начинается с уменьшения проходимой пациентом дистанции. Такие больные обращается к ангиохирургу в первую очередь.
Есть некоторая связь между зоной возникающих в конечности болей и локализацией стено-окклюзионного процесса. Боль в ягодице или бедре может указывать на аорто-подвздошное поражение артерий нижних конечностей, в икроножной мышце – при патологии бедренной, подколенной артерии или артерий голени. Боли покоя или ночные боли у пациентов с СД чаще всего указывают на многоуровневое поражение сосудистого русла.
По классификации А.В. Покровского – Фонтейна (Fontain) выделяют 4 стадии ишемического поражения нижних конечностей:
- стадия I – боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км);
- стадия IIа - дистанция безболевой ходьбы более 200 метров (средним шагом со скоростью 3 км/ч);
- стадия IIб – пациент проходит менее 200 метров;
- стадия IIIа – появляется “боль покоя”, то есть в горизонтальном положении, что заставляет больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь);
- стадия IIIб (критическая ишемия) – отек голени и стопы;
- стадия IVа (критическая ишемия) – некрозы в пальцах стопы;
- стадия IVб – гангрена стопы или голени (требуется высокая ампутация).
Боль в нижних конечностях может возникать по разным причинам. Именно поэтому необходимо дифференцировать боль сосудистого генеза от боли при артритах; тромбофлебитах и флеботромбозах; патологии позвоночника; анемии; микседеме; нейропатической боли при СД.
Кроме того, необходимо проводить дифференциальный диагноз между характером преобладания ишемической боли и боли нейропатического характера в нижних конечностях у пациентов с СД. Из-за нейропатии боль может вообще отсутствовать, или наоборот, быть очень сильно выраженной. Нейропатическая боль чаще возникает ночью или в состоянии покоя, при любой даже малой физической нагрузке на нижние конечности - боль ослабевает (при ишемии – усугубляется). Возникает изменение болевой и тактильной чувствительности по типу “рваных носков”. Опускание конечности вниз (в кровати) при нейропатии боли не уменьшает (при ишемии – чувство облегчения); кожа стоп часто теплая или даже горячая на ощупь (при ишемии – холодная), цианотичная; сама стопа атрофична; суставы, как правило, деформированы. Часто формируются язвенные дефекты мягких тканей стопы.
Часто при СД формируется “синдром диабетической стопы”. “Диабетическая стопа” - это сочетанное поражение стопы с наличием ангиопатии, нейропатии, трофических расстройств и ее деформации. По мнению А.В. Покровского с соавт. (2002) наиболее рациональна классификация, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды,1991).
Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.
Ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют артериальная гипертензия и дислипидемия.
Смешанная форма (нейроишемическая).
Такое разделение тоже достаточно условно, так как на практике часто встречаются именно смешанные формы с преобладанием тех или иных компонентов.
