Про цукровий діабет
Инсулинотерапиюназначают пациентам с СД 1 типа, при кетоацидозе, диабетической коме, значительном снижении массы тела, оперативных вмешательствах, беременности, невозможности компенсации диабета другими средствами. В случае впервые выявленного СД 1 типа инсулин короткого действия назначают в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки (перед завтраком 35%, перед обедом – 25%, перед ужином – 30% и перед сном – 10% всей дозы). После нормализации гликемии, переходят на комбинированное введение инсулинов короткого и среднего действия, от 2-х до 4-х раз в сутки.
В одном флаконе находится 5мл раствора, в 1мл содержится 40ед инсулина. В катриджах для шприцев-ручек 1мл содержит от 100 до 300 единиц.
Инсулины, используемые в клинической практике, отличаются друг от друга видовой принадлежностью (человеческий, свиной); степенью очистки (количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина - ррm): по обычной технологии – 10000 ррm, монопиковые - 2000 ррm, улучшенные монопиковые – 50-500 ррm, монокомпонентные – от1 до 9 ррm и продолжительностью действия (короткий, средней продолжительности и длительный).
Коротко и быстродействующие инсулины характеризуются тем, что начинают действовать через 30 минут, максимум действия – через 2-3 часа после введения, продолжительность – до 6 часов. К ним относятся Н-инсулин, моноинсулин, актропиды, хумулины. Для инсулинов средней продолжительности действия эти показатели соответственно 2 часа, 8-10 часов, 18-24 часа. Представители этой группы – семилонг, лонг-суспензия, ленте, монотарды, протафан. Для инсулинов длительного действия – 4-5 часов, 8-14 часов и 24-36 часов. Это ультралонг, ультра-ленте, ультратард.
В заводских условиях готовят также смеси, состоящие из инсулинов короткого и среднего действия.
Пероральные сахароснижающие препараты показаны пациентам с СД 2 типа.
Таблетированные сахароснижающие препараты включают несколько групп.
1. Производные сульфонилмочевины трёх генераций.
- I поколение (генерация): бутамид (орабет), карбутамид (букарбан, оранил) по 0,25-0,5г. в 1 таблетке, хлорпропамид по 0,1-0,25 г. Таблетки принимают перед едой. Суточные дозы подбираются индивидуально.
- II поколение: глибенкламид (манинил) по 0,005 г. суточная доза до 20 мг., приём после завтрака и после ужина, гликлазид (диабетон) по 80 мг, суточная доза 80-320 мг., глюренорм по 3 мг.
- III поколение – глимепирид 4-8 мг. 1 раз в сутки.
2. Бигуаниды.
- Глибутид (адебит) таблетки по 0,05г., применяют внутрь после еды 0,05-0,3 г. в день.
- Метформин таблетки по 0,5 г., принимают внутрь не разжёвывая, начиная с 1 таблетки во время или сразу после еды. Это бигуанид нового поколения, впервые обнаружен в козлятнике лекарственном, снижает гликемию, нормализует её суточный профиль, уменьшает вес больных. Он особенно показан при сочетании СД с АГ и ожирением.
3. Ингибиторы a-глюкозидаз. Они тормозят всасывание глюкозы в кишечнике.
- Акарбоза (глюкобай) таблетки по 0,05 и 0,1 г. принимают внутрь сразу перед едой или «с первой ложкой». Суточная доза 50-300 мг.
- Миглитол 25-600 мг. в сутки в 1-3 приёма. Препараты этой группы применяются с производными сульфонилмочевины или бигуанидами.
4. Препараты, усиливающие чувствительность периферических тканей к инсулину. Это самая новая на фармацевтическом рынке группа препаратов и ещё нет достаточного клинического опыта по их применению. К ним относятся троглитазоны, репаглинид и натеглинид.
При монотерапии реальна опасность развития резистентности. Для карбутамида это 5 лет, глибенкламида – 7 лет.
Классическим показанием к назначению комбинированной сахароснижающей терапии является вторичная сульфонилорезистентность. Наиболее обоснованной в фармакотерапевтическом плане является комбинация сульфониламидов с бигуанидами – метформин и глибенкламид идеально дополняют друг друга.
Эффекты сахароснижающих препаратов производных сульфонилмочевины и бигуанидов, используемые при комбинированной терапии.
Фармакологичские свойства |
Производные сульфонилмочевины |
Бигуаниды |
|
Основные |
Панкреатическое: усиление секреции инсулина b-клетками, восстановление чувствительности рецепторов b-клетки к глюкозе. |
Повышение периферической утилизации глюкозы и увеличение потребления глюкозы клетками. |
|
Дополнительные |
Кардиопротекторный антиаритмический эффект. |
Снижение массы тела и препятствие его прибавке. |
|
Препараты |
Манинил |
Сиофор |
Показатели для назначения комбинированной сахароснижающей терапии.
Показатели |
Величины |
|
Гликемия натощак ммоль/литр |
более 7,8 |
|
Гликемия постпрандиальная ммоль/литр |
более10 |
Выбор сочетанного сахароснижающего препарата.
Препараты |
Клиническая ситуация |
|
Бигуаниды |
При избыточной массе тела и нормальной функции почек |
|
Ингибиторы a-глюкозидазы |
При постпрандиальной гипергликемии |
|
Тиазолиндионы |
При нарушенной функции почек, но нормальной функции печени |
|
Инсулин |
При остром инфекционном или других осложнениях, которые требуют назначения инсулинотерапии |
Другие методы лечения, применяющиеся при сахарном диабете.
- Антиагреганты:
-
- пентоксифиллин
- сулодексид (низкомолекулярный гепарин)
- Противосклеротические средства (коррекция дислипидемий):
-
- статины
- Антиоксидантные средства:
-
- токоферол (вит. Е)
- селен
- Гипотензивные (по показаниям):
-
- иАПФ
- Cахароснижающие растительные средства: крапива, черника, малина, брусника, земляника, фасоль, трава хвоща полевого, топинамбур и др.
- ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Что касается СД 2 типа, международная группа экспертов по эффективному управлению СД 2 типа (Глобальное партнёрство для эффективного контроля, 12 октября 2005, Лондон) рекомендовала 10 важных этапов в достижении эффективного контроля:
- Стараться достичь гликемического контроля, выраженного как уровень HbAlc (гликозированный гемоглобин) < 6,5%.
- Осуществлять мониторинг HbAlc ежеквартально в дополнение к самоконтролю уровня глюкозы.
- Агрессивно руководить гипергликемией, дислипидемией и АГ.
- По возможности направлять впервые выявленных больных СД 2 типа к диабетологу или эндокринологу.
- Обращать внимание при планировании лечения на патофизиологию СД.
- Интенсивно лечить пациентов с целью снижения уровня HbAlc < 6,5% в течение первых 6 месяцев.
- Если не удаётся достичь этой цели в течение первых 3-х месяцев, рассмотреть вариант комбинированной терапии.
- Инициировать комбинированную терапию или инсулинотерапию неотложно всем пациентам, если уровень HbAlc > 9%.
- Использовать комбинированную терапию, учитывая взаимное дополнение механизмов действия разных препаратов.
- Использовать программы обучения пациентов, приёмы самоконтроля, повышая ответственность пациентов за результат лечения.
