Про цукровий діабет
Сьогодні тривалий безперервний моніторинг глікемії знаходить все більш широке застосування, як у науковій сфері, так і в щоденній клінічній практиці ендокринологів та діабетологів. Без сумніву, цей революційний підхід вимірювання цукру крові дозволяє більш швидко досягати компенсації вуглеводного обміну, будучи невід'ємним інструментом оптимізації управлінняцукровий діабет як 1, так і 2 типу.
Відомо, що рівень глюкози крові зазвичай контролюється за допомогою індивідуальних глюкометрів, але за останніми даними міжнародних досліджень рутинні точкові вимірювання в денний час не дозволяють адекватно оцінити коливання цукру в крові протягом доби. Більш того, слід зазначити, що найбільш складним представляється оцінка рівня глікемії в протягом ночі.
CGMS (Системи Безперервного Контролю за рівнем Глюкози)
З іншого боку, тривалий безперервний моніторинг глікемії з використанням приладу CGMS Золота (Безперервного Контролю за рівнем Глюкози Система Gold), спільно з даними щоденника самоконтролю, забезпечують найбільш повну інформацію про напрям, величині, тривалості, частоті і причини змін глюкози в крові протягом доби, дозволяючи, таким чином, більш адекватно оцінювати ступінь компенсації вуглеводного обміну хворих на цукровий діабет і раціонально коригувати терапію (рис.1).
Рис. 1. Дані безперервного моніторингу глікемії (вимірювання кожні 5 хвилин) (синім кольором відзначені результати самоконтролю глікемії, червоним – дані безперервного моніторингу глікемії протягом доби)
Що таке метод безперервного моніторингу глікемії?
Система складається з трьох основних частин: чутливого сенсора (рис.2), монітора (рис.3) і пристрої передачі даних на персональний комп'ютер (рис. 4).
Рис.2. СенсорРис.3. МоніторРис.4. Комунікаційна станція
Сенсор являє собою тонкий і гнучкий стерильний платиновий електрод, який практично безболісно встановлюється пацієнту підшкірно за допомогою автоматичного пристрою в амбулаторних умовах (рис.5).
Рис. 5. Установка сенсора
Монітор проводить вимірювання цукру крові кожні 10 секунд і робить запис середнього значення кожні 5 хвилин. Пристрій монітора дозволяє фіксувати факти прийому їжі, прийому лікарських засобів, епізоди фізичних навантажень та ін. Після закінчення дослідження отримані дані завантажуються в персональний комп'ютер і обробляються лікарем за допомогою спеціальної програми. Результати вимірювань після комп'ютерної обробки можуть бути представлені як у вигляді цифрових даних (288 вимірювань в добу із зазначенням часу, меж коливання і середніх значень рівня глікемії, а також рівня глікемії за день і за три доби), так і у вигляді графіків, на яких відзначені коливання рівня глікемії за час дослідження.
Для чого необхідно проводити дослідження за допомогою приладу CGMS?
Про необхідність проведення тривалого безперервного моніторингу глікемії для оцінки контролю вуглеводного обміну у хворих цукровий діабет переконливо свідчать результати міжнародного дослідження, проведеного Брюс. Боде з співавт. В ньому брав участь 101 пацієнт, причому кожен учасник пройшов моніторинг глюкози крові в середньому протягом 12 днів. Причому, ця група пацієнтів проводила самоконтроль (вимірювання цукру крові) в середньому 9 разів на добу.
Шокуючим відкриттям став той факт, що пацієнти, що використовують настільки часті вимірювання глікемії протягом доби і отримують, як здавалося, хорошу сахароснижающую терапію, перебували в нормогликемическом діапазоні всього близько 65% часу в день, а часовий інтервал, протягом якого вони досягали суворого глікемічного контролю (до 5,5 ммоль/л перед їжею і до 7,5 ммоль/л через 2 години після прийому їжі), становив менше 30% на добу. Це свідчить про те, що існуючі методи моніторингу і терапії діабету недостатні для щоденного підтримки нормогликемии. Майже 30% часу пацієнти перебували в гипергликемическом діапазоні з більш вираженою тенденцією до гіперглікемії (підвищеного рівня цукру в крові) у денні години, що, ймовірно, було обумовлено внеском гіперглікемії через 2 години після їжі. Цей феномен, на жаль, раніше недооцінювався при використанні традиційного моніторингу глікемії за допомогою глюкометрів. Крім того, були отримані дані про періоди гіпоглікемії, на які припадало близько 8% часу. Важливо, що періоди низького цукру крові частіше мали місце в нічний час і не фіксувалися пацієнтами за допомогою глюкометрів. Настільки часті гіпоглікемічні епізоди раніше рідко визначалися стандартними засобами самоконтролю рівня цукру в крові.
Важливо відзначити, що навіть при частоті контролю 8–не більше 10 разів на добу за допомогою глюкометра можуть не реєструватися безсимптомні нічні гіпоглікемії, а також максимальний підйом глікемії після їжі. Стає зрозуміло, що окремі результати не забезпечують розуміння частоти, інтенсивності і тривалості добових коливань глікемії (рис. 1).
Як впливають на організм різкі коливання цукру в крові
Добре відомо, що негативний вплив на організм людини створюють різкі підйоми, так і різкі зниження рівня глюкози крові відносно середніх значень. Це спостереження, ймовірно, могло б пояснити деякі дані, отримані в ході Американського дослідження по вивченню контролю діабету та його ускладнень (Контролю Діабету та його Ускладнень судовий Розгляд). Наприклад, у підгрупах пацієнтів з цукровий діабет з сохранявшимся протягом всього дослідження рівнем глікованого гемоглобіну на рівні 9%, ризик ретинопатії знижувався більш ніж на 50% в групі інтенсивного контролю, порівняно з групою звичайного контролю, незважаючи на те, що в обох групах спостерігався однаковий рівень глікованого гемоглобіну. Відмінність, як тепер передбачається, могло бути пов'язано з більш низькою варіабельністю рівня глюкози протягом дня у групі інтенсивного контролю.
Безперервний моніторинг глікемії за допомогою пристрою CGMS забезпечує детальну інформацію про характер і тенденції зміни рівня глюкози протягом доби, і обіцяє стати одним із значних досягнень останнього часу в контролі діабету. Важливо, що профілі постійного вимірювання глікемії і записи, отримані за допомогою моніторів, що дозволяють ідентифікувати періоди прихованих нічних гіпоглікемій, гипергликемий після їжі і коригувати дозу цукрознижувального препарату, час його прийому, вносити зміни в план харчування і графік фізичної активності, регулювати час і частоту вимірювань цукру в крові.
Отже, на сьогоднішній день відомо, що розвиток ускладнень цукрового діабету залежить від гіперглікемії, як перед їжею, так і після прийому їжі, і гострими коливаннями рівня глюкози.
Роль та місце методу КГМС в лікування хворих на цукровий діабет
У дослідженні Einhorn з співавт. результати 88% пацієнтів, які пройшли постійне моніторування глюкози крові за допомогою системи CGMS, зажадали такої зміни схеми інсулінотерапії або таблетованих препаратів, яке неможливо було прогнозувати, незважаючи на інтенсивне дослідження глюкози крові за допомогою глюкометра.
Специфічний підбір терапії може включати перехід на застосування іншої цукрознижувального препарату, зміна вуглеводного складу харчування, режиму введення інсуліну або навіть направлення пацієнта на консультацію до психолога, щоб посилити мотивацію на дотримання режиму лікування (рис. 6 а, б).
Малюнок 6. Глікемічний профіль пацієнта Н. за даними постійного моніторингу глюкози. Після отримання даних була проведена корекція цукрознижувальної терапії.
Малюнок 6 б. Глікемічний профіль пацієнта Н. за даними постійного моніторингу глюкози після корекції лікування.
Наприклад, група лікарів досліджували рівень глюкози у 30 пацієнтів з цукровий діабет 2 типу, які отримують монотерапію глимепиридом (цукрознижувальний препарат з групи сульфонілсечовини), за допомогою методу безперервного моніторингу глікемії. Дослідження продемонструвало, що підвищений рівень цукру крові після сніданку відзначається навіть у тих пацієнтів з цукровий діабет 2 типу, які мають хороший глікемічний контроль за даними глюкометра. Практичною рекомендацією стало зниження кількості вуглеводів в ранковий прийом їжі до 15 р.
Таким чином, основна мета безперервного моніторингу цукру в крові – отримання достовірної і докладної картини, що дозволяє при підборі терапії якісно поліпшити контроль глікемії, тим самим, знизити ризик розвитку ускладнень захворювання, що впливають на тривалість і якість життя пацієнтів.
Збільшення періоду нормогликемии значно знижує ризик розвитку ускладнень діабету. Загальновідома негативна роль гіпоглікемічних епізодів, і метод безперервного моніторингу глікемії відіграє важливу роль не тільки в ідентифікації цих епізодів, але і в підборі терапії, які знизять вірогідність їх появи, а також впливають на розвиток ускладнень діабету.
Відомо, що найважливішим компонентом надання допомоги при діабеті є розробка і впровадження системи навчання хворих самоконтролю і управління цим захворюванням. Пацієнт повинен залучатися у програму лікування на постійній, щоденній основі, так як досягнення стабільної компенсації діабету вимагає уважного ставлення до харчування, витрати енергії та медикаментозного лікування.
Інсулінова помпа з вимірюванням глюкози крові
Крім цього, в даний час існують такі портативні пристрої як інсулінова помпа з вимірюванням глюкози крові і монітор для визначення глікемії (рис.3), які дозволяють пацієнту з цукровим діабетом не тільки бачити зміни глікемії на дисплеї в режимі реального часу, але і отримувати попереджувальні сигнали про небезпечні рівнях цукру крові і оперативно змінювати терапію, досягаючи доброго контролю діабету з низькою варіабельністю глікемії в найкоротші терміни.
Рис. 3. Інсулінова помпа (А)прилад для визначення цукру крові в режимі реального часу (Б)
Таким чином, корекція коливань рівня глюкози крові, що визначаються за допомогою приладів безперервного тривалого моніторингу глікемії ретроспективно або в режимі реального часу, повинна бути однією з цілей лікування порушень вуглеводного обміну, що мають місце у пацієнтів з цукровим діабетом. За допомогою сучасних методів досліджень і правильно підібраною цукрознижувальної терапії можна забезпечити пацієнтам з цукровий діабет дійсно високу якість і збільшити тривалість життя.
