Про цукровий діабет
Сент-Винсентская декларація (1989р.) визначила глобальну концепцію лікування та профілактики пізніх ускладнень цукрового діабету. В ній національних систем охорони здоров'я пропонується надавати спеціалізовану високоякісну допомогу хворим у відповідності з формами ускладнень цукрового діабету.
У відповідності з цією концепцією ендокринологічним центром РАМН розроблений національний реєстр цукрового діабету.
На федеральному рівні програма вже запущена в дію, в регіонах знаходиться на стадії впровадження. Національний реєстр передбачає введення карток реєстрації та спостереження хворих на цукровий діабет на кожного хворого.
Карта враховує найбільш серйозні ускладнення цукрового діабету, серед яких офтальмологічні є одними з основних, що призводять до ранньої інвалідизації хворих. До них відносяться діабетична катаракта та ретинопатія. Класифікація катаракти єдина і ніяких розбіжностей не викликає, чого не можна сказати про діабетичному ураженні сітківки - в даний час застосовуються кілька клінічних класифікацій, що вносять плутанину і викликають труднощі у трактуванні ускладнень, особливо у лікарів-ендокринологів.
Введення карток національного регістра цукрового діабету обумовлює необхідність застосування єдиної класифікації ускладнень цукрового діабету.
Ендокринологічний науковий центр РАМН пропонує введення класифікації ускладнень діабетичної ретинопатії, запропонованої E.Kohner і M.Porta, прийнятої в більшості країн.
Згідно з даною класифікацією виділяють такі основні форми (стадії) діабетичної ретинопатії.
1. Непролиферативна ретинопатія (ДР I) характеризується наявністю в сітківці патологічних змін у вигляді микроаневризм, крововиливів, набряку сітківки, ексудативних вогнищ. Крововиливи мають вигляд невеликих точок або плям округлої форми, темного кольору, локалізуються в центральній зоні очного дна або по ходу великих вен в глибоких шарах сітківки. Також виникають крововиливи штрихообразного виду. Тверді і м'які ексудати локалізуються, в основному, в центральній частині очного дна і мають жовтий або білий колір, чіткі або нечіткі межі. Важливим елементом непроліферативній діабетичної ретинопатії є набряк сітківки, що локалізується в центральній (макулярної області або по ходу великих судин.
2. Препролиферативная ретинопатія (ДР II) характеризується наявністю венозних аномалій (четкообразность, звивистість, петлі, подвоєння та/або виражені коливання калібру судин), великою кількістю твердих і "ватних" ексудатів, интраретинальными микрососудистыми аномаліями (ІРМА), безліччю великих ретінальних геморагій.
3. Проліферативна ретинопатія (ДР III) характеризується неоваскуляризацією диска зорового нерва та/або інших відділів сітківки, крововилив у склоподібне тіло, утворенням фіброзної тканини в області преретинальных крововиливі. Новоутворені судини дуже тонкі і крихкі. В наслідок цього часто виникають нові та повторні крововиливи. Утворені витриоретинальные тракції призводять до відшарування сітківки. Новоутворені судини райдужної оболонки (рубеоз) часто є причиною розвитку вторинної (рубеозной) глаукоми.
Основні принципи лікування діабетичної ретинопатії
Лікування діабетичної ретинопатії розглядається як невід'ємна частина лікування хворого в цілому, грунтується на наступних принципах:
- виявлення ураження сітківки (скринінг) і подальше динамічне спостереження за її станом (моніторинг);
- оптимальна компенсація вуглеводного і ліпідного обміну, контроль артеріального тиску, нормалізація функції нирок і т.д.;
- лікування ураження сітківки.
Скринінг діабетичної ретинопатії
У завдання скринінгу входить виявлення хворих з підвищеним ступенем ризику щодо розвитку діабетичної ретинопатії (наприклад, при поєднанні ретинопатії з вагітністю, артеріальною гіпертензією, хронічною нирковою недостатністю), які потребують ретельному спостереженні.
Виділяють наступні етапи скринінгу:
- збір і аналіз даних анамнезу, клінічного і лабораторного обстеження;
- верифікація початкових строків прояви порушень зорових функцій;
- визначення гостроти зору з корекцією;
- виключення глаукоми;
- обов'язкове розширення зіниці;
- дослідження кришталика;
- дослідження очного дна.
Оптимізація метаболічного контролю
На всіх стадіях діабетичної ретинопатії повинно проводитися лікування основного захворювання, спрямоване на корекцію метаболічних порушень. Згідно з даними багатьох клінічних і експериментальних робіт існує чітка кореляція між ступенем компенсації глікемії і розвитком діабетичної ретинопатії. Завершилася в 1993 році в США дослідження впливу ступеня контролю метаболічних порушень у хворих ИЗСД на розвиток микрососудистых ускладнень показало, що чим краще проводився контроль глікемії, тим менше були ризик і частота розвитку діабетичної ретинопатії. Тому в даний час основним способом профілактики діабетичної ретинопатії є підтримка тривалої і максимально стабільної компенсації цукрового діабету. Суворий контроль рівня глікемії і адекватна терапія цукрового діабету повинні бути організовані якомога раніше від початку захворювання.
Використання в лікувальних або профілактичних цілях для надання впливу на діабетичні зміни очного дна таких ангіопротекторів, як трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин та ін. визнано малоефективним, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. В даний час у більшості розвинених країн світу для лікування, для профілактики діабетичної ретинопатії дані препарати не застосовуються. Основну увагу доцільно приділити навчанню хворих, контролю глікемії, глюкозурії, мікроальбумінурії.
Лазерна фотокоагуляція
Більш ніж двадцятип'ятирічний досвід використання лазерної фотокоагуляції показує, що в даний час цей метод є найбільш ефективним у лікуванні діабетичної ретинопатії та попередження сліпоти, тому в офтальмологічній службі нашої Клініки ми віддаємо йому перевагу. Лазерна фотокоагуляція спрямована на припинення функціонування новоутворених судин, що становлять основну загрозу розвитку інвалідизуючих зміни в органі зору: гемофтальму, тракційної відшарування сітківки, рубеоза райдужки та вторинної глаукоми. В уражених відділах сітківки відбувається вироблення особливого фактора, що стимулює проліферацію судин. Використання лазерної фотокоагуляції з метою впливу на зони ішемії сітківки веде до регресу новоутворених судин. Своєчасно та кваліфіковано проведене лікування дозволяє зберегти зір на пізніх стадіях діабетичної ретинопатії у 60% хворих протягом 10-12 років. Цей показник може бути і вищою, якщо лікування почати на більш ранніх стадіях.
Перед проведенням лазерної фотокоагуляції ми інформуємо хворого про те, що лікування спрямоване на запобігання подальшого зниження гостроти зору, а не на відновлення нормальної гостроти зору. Хворого слід попередити про можливі ускладнення лікування. Найбільш частими ускладненнями після проведення лазерної фотокоагуляції (до 10-17%) є крововиливи в сітківку і склоподібне тіло.
Показання до лазерної фотокоагуляції
Непролиферативна діабетична ретинопатія в більшості випадків протікає сприятливо і не вимагає проведення термінової лазерної коагуляції. Необхідність в коагуляції виникає тільки при прогресуванні патологічного процесу.
Стабілізувати патологічний процес при препроліферативній та проліферативної діабетичної ретинопатії можливо тільки шляхом раннього проведення лазерної фотокоагуляції. Застосування лазерної коагуляції найбільш доцільно в самому початку виникнення судинної проліферації, так як при наявності шварт в склоподібному тілі, а також на пізніх стадіях процесу фотокоагуляція значно ускладнена і може призвести до таких ускладнень, як гемофтальм і тракційної відшарування сітківки.
Терміни проведення лазерної фотокоагуляції
1. Набряк макули або макулопатия:
а) при гострій формі - терміново;
6) при хронічній формі - протягом декількох тижнів.
2. Проліферативна ретинопатія:
а) при центральній формі (новостворені судини на диску зорового нерва) - терміново;
6) при периферичній формі (новостворені судини в інших місцях сітківки) - не відкладаючи, протягом 1-2 тижнів.
3. Препролиферативная ретинопатія:
а) при наявності додаткових факторів ризику - не відкладаючи, протягом декількох тижнів;
6) при відсутності факторів ризику - протягом 2-3 місяців.
Організація контролю (моніторингу) за станом очного дна
Дуже важливо пам'ятати, що навіть виражені діабетичні зміни з боку очного дна асимптоматичны: гострота зору залишається доброю. Хворий не підозрює про них, якщо не регулярно проходить обстеження у офтальмолога, або до тих пір, поки у нього не відбувається необоротне погіршення зору. Тому так важливий регулярний, плановий контроль за станом очей у хворих на цукровий діабет.
Частота проведення оглядів
- Перше обстеження пацієнт повинен бути оглянута окулістом не більш ніж через 5 років з моменту встановлення діагнозу діабету. У вітчизняних умовах, враховуючи недостатній рівень компенсації захворювання, доцільно перший огляд проводити не пізніше ніж через 1,5-2 року з моменту встановлення діагнозу діабету;
- При відсутності діабетичної ретинопатії: не рідше одного разу на 1-2 роки;
- При наявності ознак діабетичної ретинопатії: огляд повинен проводитися не менше 1 разу на рік, а при необхідності і частіше, наприклад при наявності ознак швидкого прогресування діабетичної ретинопатії, при інтеркурентних захворюваннях;
- При поєднанні діабетичної ретинопатії з вагітністю, артеріальною гіпертензією, хронічною нирковою недостатністю, формуються групи ризику, які потребують індивідуальному контролі за розвитком цього ускладнення.
Ймовірність розвитку тяжкої ретинопатії у препубертатному віці невелика, тому
