Про цукровий діабет
Про перспективи лікування цукрового діабету II типу з застосуванням хірургічних методів розповідає Президент Товариства бариатрических хірургів Росії, член ради Міжнародної федерації хірургії ожиріння (IFSO), доктор медичних наук Юрій Іванович Яшков
Передовсім, необхідно визначити предмет розмови. Мова піде тільки про діабеті II типу, або як його ще називають інсуліннезалежному цукровому діабеті, розвивається зазвичай вже в зрілому віці, і, як правило (у 85-90% випадків), на тлі надлишкової маси тіла. Ми не будемо торкатися питань лікування цукрового діабету I типу, оскільки його розвиток відбувається зовсім по іншому механізму і, отже, підходи до лікування абсолютно інші.
Цукровий діабет II типу - проблема світового масштабу
Чому ми говоримо про актуальність проблеми цукрового діабету II типу?
На жаль, фахівці відзначають виключно швидке зростання захворюваності. За даними Всесвітньої організації здоров'я, у світі на цукровий діабет страждають більше 150 мільйонів чоловік. У промислово розвинених країнах діабет II типу зустрічається у 5-6% населення. Навіть за наявності сучасних методів лікування цукровий діабет продовжує залишатися четвертою за значимістю причиною смертності в США. У нашій країні в 1993-1996 рр. зареєстровано близько 2 мільйони пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, з яких 1 млн 700 тис. (85%) складають хворі на діабет II типу. Підраховано, що після 65 років кожен дванадцятий людина страждає діабетом, причому ця цифра відображає лише тих, хто знає про своє захворювання і перебуває на обліку в ендокринолога. Це досить дороге" захворювання: наприклад, у США середня вартість лікування одного хворого на діабет становить 368 доларів в місяць. І куди більш значні цифри, що відображають вартість лікування ускладнень, що розвиваються на тлі діабету.
Які ці ускладнення?
Назву основні:
Нефропатія з результатом в ниркову недостатність.
Ретинопатія - ураження сітківки очей з небезпекою втрати зору.
Полінейропатія - ураження периферичної нервової системи.
Розвиток атеросклеротичного ураження судин, і що особливо характерно для діабету - синдрому діабетичної стопи з загрозою ампутації кінцівок. У свою чергу, прогресування атеросклерозу при некорригированном діабеті неминуче призводить до розвитку серцево - судинних захворювань (інфаркту міокарда, інсультів), що є основною причиною смертності населення.
Консервативні методи лікування цукрового діабету
Сьогодні розроблені дієтичні продукти для тих, хто страждає на цукровий діабет, працюють "школи", де кожен пацієнт може пройти спеціальне навчання. Чи не можна вирішити проблему пацієнтів, що страждають діабетом, з допомогою цих методів?
Можна, за умови того, що пацієнт буде чітко, протягом всього свого життя слідувати рекомендаціям фахівця-ендокринолога. Лікування цукрового діабету типу II в першу чергу передбачає радикальну зміну способу життя, зміна усталених десятиліттями стереотипів харчування і поведінки. Спеціаліст-ендокринолог в першу чергу пояснить своєму пацієнтові, як треба правильно харчуватися, вживання яких продуктів варто уникати, а які вживати в першу чергу. Однією з неодмінних рекомендацій буде рада знизити масу тіла. Питання полягає в тому, чи зможе пацієнт харчуватися обмежено, рахувати калорії і добровільно на все подальше життя відмовитися від вживання звичної йому жирної, борошняний, солодкої їжі на користь сухарів, овочів, фруктів і дієтичних продуктів. Організм неминуче відреагує підйомом цукру в крові на будь-які порушення дієти, і чим частіше і в більшій мірі ці порушення будуть мати місце, тим більше ймовірність розвитку ускладнень. Питання в тому, чи зможе наш, вже не зовсім здоровий, що страждає підвищеним тиском і задишкою пацієнт почати займатися спортом і фізичною працею у свої 40-50-60 років? Навряд чи. Як показує практика, у більшості людей, що живуть в сучасному світі, ні того, ні іншого не виходить.
За останні роки було запропоновано велику кількість різних цукрознижувальних препаратів. Що можна сказати про це?
Так, дійсно, багато пацієнтів, які страждають на діабет II типу, змушені постійно приймати цукрознижувальні препарати. Але у всіх з них при цьому нормалізується вміст глюкози в крові протягом доби? Це легко перевірити, провівши досить простий аналіз на глікований (використовується також термін “глікозильований”) гемоглобін. Якщо результат перевищує норму, це означає, що за останні 2-3 місяці епізоди підвищення глюкози в крові мали місце, та про компенсації діабету немає й мови. Мені доводилося бачити багатьох, хто постійно брав цукрознижувальні препарати, і, незважаючи на це, рівень глюкози в крові у них значно перевищував норму. Ефективне лікування та ілюзія лікування - це зовсім різні речі. Безумовно, виявлення підвищеного рівня глюкози в крові - це сигнал до того, що необхідно звернутися до фахівця-ендокринолога і під його керівництвом розпочати проведення необхідних лікувальних заходів.
Коли хірурги приходять на допомогу?
Чому сьогодні ставиться питання про застосування хірургічних методів лікування цукрового діабету II типу?
Справа в тому, що хірурги, які застосовують операції, спрямовані на зниження маси тіла, відзначають виразний позитивний ефект цих операцій на перебіг цукрового діабету II типу, який, як уже згадувалося, найчастіше і розвивається саме у міру збільшення маси тіла. Добре відомо, що діабет II типу найчастіше виникає в осіб з абдомінальним (внутрішньочеревним, вісцеральним, андроидным) типом ожиріння.
Коли необхідно звертатися до хірурга
По-перше, в тих випадках, коли при виявленні цукрового діабету II типу Ваша вага значно, тобто більш ніж на 40-50 кг перевищує норму. У цьому випадку хірургічна операція дозволить не тільки ефективно знизити вагу, але і, швидше за все, позбавить Вас від необхідності спеціально дотримуватися дієти, а також приймати цукрознижувальні препарати і вже тим більше, від необхідності додатково вводити інсулін. Необхідно мати на увазі, що зниження маси тіла, викликане хірургічним шляхом, ефективно впливає і на перебіг інших, супутніх ожиріння та діабету захворювань (артеріальної гіпертонії, дихальної недостатності, захворювань суглобів і хребта, гіперхолестеринемії і цілий ряд інших проблем, пов'язаних з ожирінням).
По - друге, консультація спеціаліста-хірурга доцільна і тоді, коли пацієнтові не вдається з допомогою консервативних методів (дієтотерапії, лікування цукрознижувальними препаратами тощо) досягти бажаної мети - компенсації вуглеводного обміну. Тобто по суті тоді, коли пацієнт сам не в змозі змінити колишній спосіб життя: обмежено харчуватися, відмовившись від улюблених продуктів, перейти на спеціальну дієту, відмовитися від переїдання на ніч, значно збільшити фізичну активність.
По-третє, коли цукровий діабет II типу поєднується з високим вмістом холестерину і тригліцеридів у крові, особливо з так званої "родинною гіперхолестеринемією". При такій комбінації різко зростає ризик серцево-судинних захворювань. Операції, про яких йде мова, поряд з нормалізацією вуглеводного обміну, ефективно знижують вміст холестерину і тригліцеридів у крові.
Ефективність хірургічного лікування
Коли стає очевидний результат операції, тобто відбувається нормалізація вмісту глюкози в крові? Після того, як пацієнт помітно худне?
Ні, це спостерігається практично з другого тижня після операції, задовго до значної втрати ваги. Справа в тому, що вже з перших днів після операції пацієнт змушений перейти на низькокалорійну дієту, чого йому не вдавалося зробити до операції. По-друге, операція сприяє зменшенню споживання і засвоєння жиру в тонкій кишці, що також сприяє зниженню рівня глюкози. Операції шунтування шлунка і билиопанкреатического шунтування переривають сигнали до підшлунковій залозі, які змушують її працювати з постійним перевантаженням. Ну і, нарешті, наступне зниження ваги, сприяє зменшення резистентності до інсуліну - стану, що лежить в основі розвитку діабету. Таким чином, хірургічні методи, що застосовуються для лікування ожиріння, впливають одночасно на декілька механізмів розвитку цукрового діабету II типу.
Які види операцій Ви пропонуєте пацієнтам, у яких є цукровий діабет II типу?
Всі види операцій, спрямованих на зниження маси тіла в тій чи іншій мірі надають позитивний ефект на перебіг діабету, але найбільш ефективні операції гастрошунтирования і билиопанкреатического шунтування.
Яка ймовірність досягнення ефективного результату?
За даними американських дослідників, операція гастрошунтирования призводить до досягнення стійкої ремісії при цукровому діабеті II типу у 92 % хворих. Досягнення стійкої ремісії означає відсутність необхідності додаткового лікування, спрямованого на зниження глюкози в крові. Ті хірурги, які застосовують операцію билиопанкреатического шунтування, гарантують своїм пацієнтам позбавлення від необхідності прийому цукрознижувальних препаратів. При цьому пацієнти можуть харчуватися досить вільно, тобто практично немає заборон на ті чи інші види продуктів.
Тобто, можна буде їсти все, що хочеться, в будь-якій кількості, не приймати антидіабетичних препаратів і при цьому мати нормальний цукор в крові?
Фактично це так. Наприклад, при операції билиопанкреатического шунтування пацієнт буде досить швидко наїдатися невеликою кількістю їжі. По-перше, тому, що при цьому шлунок зменшується в обсязі. По - друге, тому що швидке попадання їжі з шлунка в клубову кишку сприятиме раннього насичення. В-третіх, тому що скорочується ділянка тонкої кишки, де всмоктується їжа. Ну і нарешті, що дуже важливо, ця операція перешкоджає розщепленню і всмоктування жиру в тонкій кишці, виводячи в нерозщепленому вигляді значну частину харчового жиру. Більш детальну інформацію про ці операції можна отримати, проконсультувавшись у нашому Центрі.
Операція. Особливості проведення і протипоказання
Післяопераційний період
Кілька слів про особливості самих операцій.
На сьогоднішній день подібні операції виконуються відкритим способом, тобто через розріз на передній черевній стінці. В швидкій перспективі подібні операції будуть і в нашому Центрі виконуватися лапароскопічним способом, тобто через кілька проколів, без великих розрізів. Такі операції робляться в світі. Пацієнти обстежуються амбулаторно і надходять у стаціонар зазвичай напередодні операції. Всі операції виконуються під загальним наркозом. Пацієнти починають ходити з наступного дня після операції. Післяопераційне перебування в стаціонарі становить 5-6 днів.
Який ризик самої операції і чи є протипоказання до хірургічного лікування?
Безумовно, будь-яке хірургічне втручання несе в собі елемент ризику. Названі операції відносяться до числа досить складних. До того ж у хворих, які страждають на цукровий діабет, є підвищена небезпека запальних ускладнень, у них сповільнені процеси загоєння ран. Разом з тим, кажучи про ризик взагалі, ми в першу чергу підкреслюємо, що ризик розвитку смертельно небезпечних ускладнень при некорригированном діабеті (інфаркту, інсульту, ниркової недостатності, сліпоти і ін) істотно вище, ніж ризик проведення операції. Протипоказаннями до виконання подібних операцій є важкі незворотні зміни з боку життєво важливих органів (серця, печінки, легень, нирок). В якості серйозних протипоказань ми розглядаємо куріння і алкоголізм. Хворі, у яких є запальні зміни з боку стравоходу, шлунка і 12 - палої кишки, потребують нетривалої підготовки.
Потребує пацієнт додатковому лікуванні після операції?
Після операцій шлункового або билиопанкреатического шунтування необхідний довічний прийом мінеральних і вітамінних добавок. Це умова проведення операції. В перші 2-3 місяці після операції іноді профілактично призначаються противиразкові препарати. Якщо мається на увазі необхідність лікування цукрознижувальними препаратами, вони можуть знадобитися лише в перші дні післяопераційного періоду.
Практика не дасть збрехати
Наскільки нова постановка даного питання в нашій країні? Як справи в світі?
Операції, про яких йде мова, застосовуються для лікування ожиріння досить широко у всьому світі. Саме тому ми говоримо про їх доведеній ефективності при цукровому діабеті II типу. Саме тому бариатрические хірурги - ті, хто лікує ожиріння хірургічним шляхом, широко обговорюють питання про застосування даних операції при цукровому діабеті II типу незалежно від ступеня надлишку маси тіла. За останні роки був представлений ряд публікацій, результати яких справді вражають. У Росії перша операція билиопанкреатического шунтування, основною метою якої було лікування цукрового діабету II типу і одночасно гіперхолестеринемії, була виконана автором цих рядків у 1999 р., і її результати були опубліковані в країні і за кордоном. На жаль, операції шунтування шлунка і билиопанкреатического шунтування у нашій країні відомі мало, але певний досвід їх застосування вже є у Центрі ендохірургіі та літотрипсії. Цілком ймовірно, що саме хірургічні методи лікування вже найближчим часом позначать нові перспективи лікування цукрового діабету II типу.
